| Rodzaj zdarzenia | Możliwe urazy |
| Zderzenie czołowe |
|
| Zderzenie boczne |
|
| Uderzenie od tyłu |
|
| Wyrzucenie z pojazdu, upadek z wysokości |
|
| Potrącenie pieszego, rowerzysty, motocyklisty |
|
Mimo tak powszechnej możliwości doznania urazu kręgosłupa ciągle brak jest obiektywnych wytycznych do unieruchomienia w kołnierzu i na desce (kryteria „kiedy trzeba”). Istnieje konsensus, że w urazach nieprzenikających (tzw. „tępych”- 85% wszystkich urazów) samo podejrzenie urazu kręgosłupa wystarcza do zastosowania unieruchomienia (patrz tabelka), choć nadal brakuje tu jednoznacznych wytycznych. W przypadku urazów penetrujących przecinających kolumnę kręgosłupa (np. postrzał) również powinniśmy dążyć do wczesnego unieruchomienia kręgosłupa. Natomiast postrzały i rany zadane nożem w głowę nie są wskazaniem do protekcji kręgosłupa, a stosowanie kołnierza i stabilizatorów bocznych może opóźnić rozpoznanie i leczenie stanów zagrażających życiu (np. niedrożność dróg oddechowych).
- W warunkach przedszpitalnych stabilizacja ręczna powinna być wdrożona po podejściu do pacjenta. Definitywne unieruchomienie nie powinno jednak zabierać czasu niezbędnego do prowadzenia czynności ratujących życie! Nawet w przypadku zespołu podstawowego możliwe jest stabilizowanie głowy i szyi poszkodowanego przez kolana ratownika, który jednocześnie zapewnia drożność dróg oddechowych oraz odpowiednią tlenoterapię.
- Technika unieruchomienia: pozycja idealna to cały kręgosłup szyjny unieruchomiony na twardej powierzchni w pozycji neutralnej. Jeśli szyja poszkodowanego nie jest w pozycji neutralnej, to należy podjąć próbę uzyskania tej pozycji. Pacjent przytomny i współpracujący: aktywnie pomaga w przywróceniu pozycji neutralnej, pacjent nieprzytomny lub niewspółpracujący- pasywnie uzyskujemy pozycję neutralną. Ból, pogorszenie stanu neurologicznego lub wyczuwalny opór podczas uzyskiwania pozycji neutralnej skłaniają do przerwania próby i unieruchomienia szyi w pozycji, w której się znajduje. Jeśli pacjent jest pobudzony- we wstrząsie, niedotleniony, z urazem głowy, zatruty- to wymuszone unieruchomienie, w tym stabilizacja ręczna głowy, może prowadzić do pogłębienia urazu kręgosłupa. Należy rozważyć usunięcie stabilizatorów i umożliwienie swobodnych ruchów pacjentowi. Pacjent wymagający intubacji z podejrzeniem urazu w odcinku szyjnym kręgosłupa- intubacja w protokole RSI (Rapid Sequence Intubation- intubacja ze wskazań nagłych): Jedna osoba stabilizuje ręcznie głowę i szyję „w linii”, druga wypina na czas intubacji kołnierz i asystuje (podaje sprzęt, uciska chrząstkę pierścieniowatą)- trzecia- intubuje. Bougie- pozwala na intubację tchawicy przy minimalnym uwidocznieniu wejścia do krtani i minimalnych ruchach szyją.
- Przekładanie pacjenta z podejrzeniem urazu kręgosłupa- manewr „obrotu belką” jest bezpieczny, jeśli nie ma dodatkowo podejrzenia urazu miednicy, ale może być niemożliwy do wykonania dla zespołu podstawowego- potrzeba przynajmniej 3 osób do jego prawidłowego wykonania.
- Unieruchomienie kręgosłupa a uwolnienie z unieruchomienia- W urazie wielonarządowym priorytetem jest unieruchomienie kręgosłupa, a nie jak najszybsze uwolnienie pacjenta z unieruchomienia!!! Standard→ w ciągu 1 h decyzja o zdjęciu z deski.
- Przekazanie pacjenta z podejrzeniem urazu kręgosłupa do ośrodka o wyższej referencyjności: pacjent może wymagać szybkiego przekazania ze względu na inne obrażenia- np. uraz głowy czy miednicy. RTG kręgosłupa nie powinno być wykonywane- powoduje opóźnienie przekazania, a postępowanie nie ulega zmianie. Żeby uniknąć takiej sytuacji, należy kwalifikować pacjenta do transportu bezpośrednio z miejsca zdarzenia do centrum urazowego.
Nie należy uwalniać poszkodowanego z unieruchomienia kręgosłupa szyjnego w opiece przedszpitalnej, jeśli nie ma wyraźnego powodu (np. trudności w utrzymaniu lub uzyskaniu drożności dróg oddechowych).
Kryteria kliniczne uwolnienia unieruchomienia kręgosłupa szyjnego w warunkach szpitalnych [1,2]
- Pacjent jest w pełni przytomny i zorientowany
- Nie było zatrucia lekami lub alkoholem
- Nie stwierdza się bólu szyi w linii pośrodkowej
- Nie stwierdza się nieprawidłowości w stanie neurologicznym
- Nie stwierdza się INNYCH POWAŻNYCH i BOLESNYCH urazów (które mogą „odciągać” uwagę pacjenta od dolegliwości zlokalizowanych w kręgosłupie)
W niektórych krajach- np. w Wielkiej Brytanii- do powyższych kryteriów dołączono 2 kolejne: w wywiadzie nie stwierdza się uprzednio występujących urazów kręgosłupa szyjnego, a pacjent nie choruje na żadną z chorób zapalnych powodującą artropatię (np. reumatoidalne zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) [3].
Jakie są możliwości stosowania kryteriów NEXUS w Polsce? Jak zwykle brak wytycznych, a jeśli nawet zostaną wprowadzone do ratownictwa na podstawie pozytywnej opinii np. Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej- to i tak pozostaną obiektywne przyczyny, które ograniczą ich wykorzystanie. W populacji dorosłych- będzie to upojenie alkoholowe, a u dzieci- inne bolesne urazy odciągające uwagę od urazu w odcinku szyjnym kręgosłupa. Czy zatem mamy martwić się o NFZ finansującego badania? Oba badania NEXUS miały na celu redukcję niepotrzebnych badań obrazowych- okazało się, że można uniknąć 12,6% badań rtg u dorosłych niektórych 20%- u dzieci. Mimo tak wysokiego odsetka badań, które można uniknąć pierwszym wskazaniem do wykorzystania kryteriów NEXUS jest komfort pacjenta.
I na koniec pytania retoryczne: co robić, jeśli ratownik z karetki podstawowej unieruchomi kręgosłup szyjny u pacjenta, u którego podejrzewa uraz, a w docelowym SOR lub Izbie Przyjęć przyjmujący lekarz bez oceny kryteriów NEXUS (i odpowiedniego wpisu w dokumentacji !) zdejmie kołnierz, a następnie zadecyduje o wykonaniu diagnostyki obrazowej kręgosłupa? To pełne niekonsekwencji i świadczące o niedostatku wiedzy postępowanie powinno być odnotowane w dokumentacji pacjenta, a personel SOR powinien zrealizować wizytę w pracowni obrazowej dopiero po ponownym założeniu kołnierza.
Literatura: 1. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with bunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000 Jul 13: 343 (2): 94-9
2. Viccellio P, Simon H, Pressman BD, Shah MN, Mower WR, Hoffman JR, NEXUS Group. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics 2001 Aug; 108 (2): E20
3. Oxford Handbook of pre-hospital care. Graves I, Porter K. Oxford University Press 2007
Autor: dr n.med. Beata Wudarska
KARETKOWO.PL
