W niniejszym artykule chciałbym poruszyć temat zastosowania wentylacji w trybie CPAP (Ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych) u pacjentów cierpiących na lewokomorową niewydolność układu krążenia (CHF) czy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (COPD), które mogą doprowadzić do ostrej niewydolności układu oddechowego (ARDS). Metoda wentylacji CPAP jest coraz szerzej stosowana w warunkach przedszpitalnych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, czego skutkiem jest poprawa stanu pacjentów transportowanych oraz zwiększenie przeżywalności, a w efekcie końcowym skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów, tym samym uzyskanie znacznych oszczędności dla systemu lecznictwa. Na początku podsumujemy badania przeprowadzone w USA i Kanadzie aby mieć obraz skuteczności działania CPAP.
W badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej wykazano jasno, że w przypadku ostrego kardiogennego obrzęku płuc zastosowanie nieinwazyjnej techniki wentylacji dodatnim ciśnieniem (NIPPV) w połączeniu ze standardowym sposobem leczenia tego stanu zmniejszono znacznie śmiertelność wśród pacjentów znajdujących się w najcięższym stanie. Z pośród 215 pacjentów, którzy wzięli udział w badaniach, 55.8% otrzymało wspomaganie oddychania w trybie CPAP. Z grupy kontrolnej 25.26% wymagało intubacji dotchawiczej w porównaniu do 8.92% z grupy leczonej CPAP. W grupie kontrolnej 7.36% pacjentów wymagało intubacji dotchawiczej w warunkach przedszpitalnych w porównaniu do 4.2% pacjentów leczonych wstępnie CPAP. Całkowita śmiertelność w grupie leczonej CPAP wyniosła 5.35% i była znacząco niższa niż 23.15% zaobserwowanych w grupie kontrolnej(p=0.000).
Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do zastosowania CPAP
| Niewydolnośc oddachowa | LOC-Level of Consciousness – poziom świadomości | Stan układu krążenia | Logistyka | Wiek w latach | Dyrektywy nadrzędne | |
| Kryteria wskazujące | Ciężka niewydolność oddechowa z dużym wysiłkiem oddechowym (ocena ratownika) Użycie dodatkowych mięśni oddechowych Częstość oddychania >25 odd/min |
Normalny LOC Rozumie i współpracuje z CPAP jeżeli mu się pozwoli |
Stabilny Bez bólów w klatce piersiowej w ostatnich 3 h |
Dostępny szpital z możliwością kontynuacji CPAP Wystarczająca liczba tlenu na czas transportu. |
>/=16 | Brak |
| Kryteria rykluczające | Zatrzymanie oddychania lub blisko zatrzymania oddychania Częstość oddychania < 8 Epizody bezdechu |
Obniżony LOC Utrata mechanizmów chroniących drogi oddechowe |
Trwające niedokrwienie mięśnia sercowego Hipotensja z dowodem na hipoperfuzjom |
Dostępny szpital bez możliwości kontynuacji CPAP Nie wystarczają liczba tlenu na czas transportu |
<16 | DNR |
Podobne badania przeprowadzono w Halifax w Kanadzie na przestrzeni 2002-2006 roku. Tamtejsi ratownicy medyczni przeszkoleni byli w intubacji z użyciem Midazolamu i osiągnęli skuteczność intubacji dotchawiczej równą 96% przypadków z zatrzymaniem krążenia i 90% dla intubacji dotchawiczej bez zatrzymania krążenia. Kryteria dla zastosowania CPAP wymieniono w tabeli 1. Razem z CPAP wdrożono tradycyjne leczenie zależne od stanu pacjenta. Z chwilą gdy Ratownicy Medyczni określili pacjenta jako kandydata do zastosowania trybu wspomagania oddechu CPAP, kontaktowali się z dyspozytorem medycznym, który losowo decydował o włączeniu pacjenta do tzw. grupy CPAP lub grupy kontrolnej. W badaniu udział wzięła grupa 71 pacjentów bez znaczących różnic w fizjologii o podobnym stanie klinicznym. Z każdej z grup został usunięty pacjent z najlepszą odpowiedzią na leczenie czy to metodą z wykorzystaniem CPAP, czy farmakoterapii. Pacjenci przedszpitalni jak i pacjenci SOR zostali pogrupowani według diagnozy (tabela 2).
Tabela 2. Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej
| Grupa | Rozpoznanie przedszpitalne | Rozpoznanie wewnątrzszpitalne | Trafność rozpoznania przez SOR : CHF, COPD, astmy | Przyczynienie się do rozpoznania OZW, Zapalenia płuc lub innych zachorowań |
| CPAP n=35 | CHF = 24 COPD = 7 Astma = 5 Krótki oddech nie rozpoznany = 1 Zapalenie płuc = 1 |
CHF = 23 COPD =13 Astma = 5 Zapalenie płuc = 4 OZW = 7 Inne = 2 |
35(100%) | 13(37%) |
| Kontrolna n=34 | CHF = 20 COPD = 10 Astma = 6 Krótki oddech nie rozpoznany = 1 |
CHF = 23 COPD = 14 Astma = 5 Zapalenie płuc = 9 OZW = 2 Inne = 1 |
33(97%) | 12(35%) |
W grupie kontrolnej 17 z 34 (50%) pacjentów drogi oddechowe zostały udrożnione za pomocą rurki dotchawiczej w stosunku do 7 z 35 (20%) z grupy CPAP. Śmiertelność wynosiła 12 z 34 (35.3%) w grupie kontrolnej i 5 z 35 (14.3%) w grupie CPAP. Wyniki (tabela 3) wydają się być bardzo obiecujące, natomiast wskazane są badania na większej grupie pacjentów, w celu uzyskania konkretnych i bardziej wiarygodnych wyników. W badaniach przeprowadzonych do chwili obecnej możemy zaobserwować znaczący spadek śmiertelności wśród pacjentów, oraz spadek liczby intubacji dotchawiczych, co wiąże się ze zmniejszeniem liczby komplikacji z VAP (odrespiratorowe zapalenie płuc) na czele.
Tabela 3. Wyniki
| Wyniki | Zwykła opieka n=34(%) | CPAP n=35 (%) |
| Liczba intubacji | 17 (50) | 7 (20) |
| Mediana dni spędzonych w szpitalu | 9 | 7 |
| Mediana pobytu na intensywnej terapii | 3 | 6,5 |
| Przyjętych na Intensywną terapie | 16 (47.1) | 13(37.1) |
| Śmiertelność | 12 (35.3) | 5 (14.3) |
Zastosowanie CPAP wydaje się być bardzo dobrym rozwiązaniem dla systemu ratownictwa medycznego w Polsce, zwłaszcza w wykonaniu zespołów podstawowych, gdzie pacjenci z ostrą niewydolnością oddechową mogliby być wspomagani w oddychaniu za pomocą CPAP czy BIPAP (dwuciśnieniowe), szczególnie, gdy rodzi się pytanie - intubacja czy tlen?
Fot. 1 Przykładowe urządzenie CPAP
Poza tym faktem, rozporządzenie o czynnościach medycznych, które może podjąć ratownik medyczny nie wspomina o możliwości intubacji dotchawiczej pacjenta skrajnie niewydolnego oddechowo, co stwarzało i stwarza problemy w prawidłowym leczeniu czy ograniczeniu skutków choroby na resztę ustroju. Pamiętając o możliwej jatrogenności zabiegu intubacji dotchawiczej, CPAP jest zabiegiem bezpiecznym, który śmiało mogą wykonać nawet niedoświadczeni ratownicy po odpowiednim przeszkoleniu ze sposobu wykorzystania maski CPAP. Przyczynia się to do zmniejszenia śmiertelności oraz czasu spędzonego w szpitalu, zmniejszając tym samym wspomniane wcześniej koszty leczenia.
Fot. 2 Maska CPAP z opcją dodatkowej nebulizacji
Pisząc ten artykuł muszę wspomnieć o zasadach wykorzystania CPAP, jak i sprzęcie niezbędnym do wdrożenia tej terapii. Technika użycia CPAP polega na zastosowaniu szczelnie przylegającej maski twarzowej lub stosowanej popularnie przy bezdechu sennym maski nosowej oraz urządzenia do generowania dodatniego ciśnienia, w skrócie nazywanego aparatem CPAP. Na rynku komercyjnym jest wiele tego typu aparatów o różnych możliwościach, począwszy od prostych aparatów dozujących suche powietrze, a skończywszy na zaawansowanych aparatach nawilżających i ogrzewających powietrze, którym oddycha pacjent, jednakże tego typu aparaty nie będą miały zastosowania w warunkach Ratownictwa Medycznego z powodu braku możliwości wzbogacenia mieszanki oddechowej o tlen czy po prostu brak baterii. Na rynku dostępne są aparaty CPAP skonstruowane z myślą o warunkach przedszpitalnych. Najprostsze, tak jak prezentowane na fot.1 napędzane tlenem, bez zbędnej elektroniki, po bardzo rozbudowane respiratory transportowe mające doskonalszą funkcje BIPAP.
Jak natomiast go użyć? Po włączeniu urządzenia należy szczelnie przyłożyć maskę twarzową (fot.2) wcześniej dobierając przedział ciśnienia na 0 i stopniowo zwiększać do 10cmH2O dla przewlekłej niewydolności krążenia czy ostrej niewydolności lewokomorowej (obrzęk płuc) lub powoli nastawić wartość 5cmH2O dla POChP, astmy oraz innych niewydolności oddechowych i już gotowe. Proste prawda? Teraz powiedzmy sobie, kiedy, skoro wstępnie wiemy już jak. ARDS, niewydolność lewokomorowa, ostra niewydolność nerek, bezdech senny, pacjenci podtopieni bez poważnych zaburzeń świadomości, astma czy POChP, przewlekła niewydolności krążenia, zapalenie płuc z niskim Sp02 pomimo tlenoterapii biernej. Są to przypadki, w których CPAP może być śmiało wykorzystany.
Niestety jak w innych zabiegach, istnieją przeciwwskazania do stosowania terapii CPAP. Postaram się je teraz wymienić w miarę prostej i czytelnej formie.
Fot. 3 Przykład zastosowania CPAP w Ratownictwie Medycznym
Fizjologiczne przeciwwskazania do zastosowania CPAP
- Nieprzytomny niereagujący pacjent
- Pacjent niemogący siedzieć
- Zatrzymanie oddechu lub oddech agonalny
- Obecne silne nudności lub wymioty
- Hipotensja – ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg
- Brak możliwości uzyskania prawidłowej szczelności maski
Patologiczne przeciwwskazania do zastosowania CPAP
- Podejrzewana odma prężna
- Penetrująca rana klatki piersiowej
- Patologiczna budowa twarzoczaszki, uraz, oparzenie
- Zamknięty uraz głowy
- Aktywne krwawienie z przewodu pokarmowego lub niedawny zabieg gastrologiczny
- Wymioty
Po mimo tych przeciwwskazań CPAP nadal pozostanie najbezpieczniejszym sposobem leczenia pacjentów. Jego mała inwazyjność zawsze będzie rozwiązaniem, z którego powinniśmy skorzystać w chwili, gdy pacjent kwalifikuje się do leczenia CPAP (jednostka chorobowa + brak przeciwwskazań). Jest to technika wspomagania oddychania, która nie wymaga dużego doświadczenia, jak np. intubacja dotchawicza. Przykładem jest tu wykorzystanie CPAP przez EMT-B (technik ratownictwa medycznego pierwszego stopnia) w niektórych stanach USA, którzy w podobnym stopniu, zakresie wiadomości i umiejętności są kształceni tak, jak „Ratownik” w rozumieniu ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Niepocieszający jest natomiast fakt, iż CPAP z powodzeniem stosowany jest w warunkach przedszpitalnych przez większość zagranicznych służb medycznych od ponad 15 lat (leczenie POChP z wykorzystaniem CPAP sięga początku lat 70), czego u nas niestety zupełnie brak. Udowadnia to jedynie jak raczkujący mamy jeszcze system pomocy przedszpitalnej, i jak dużo jeszcze wody musi upłynąć zanim osiągniemy światowy poziom i z dumą będziemy mogli powiedzieć, że mamy najlepsze możliwości do ratowania życia i zdrowia. Podsumowując cały ten artykuł, nic innego jak powiedzieć CPAP dla każdego.
Autor: Ratownik Medyczny Maciej Giermakowski
Karetkowo.pl
Bibliografia
1. Thompson J, Petrie DA, Ackroyd-Stolarz S: "Out-of-Hospital Continuous Positive Airway Pressure Ventilation Versus Usual Care in Acute Respiratory Failure: A Randomized Controlled Trial." Annals of Emergency Medicine. Sep;52(3):232-41, 24, 1.e1, 2008. Epub 2008 Apr 3.
2. Michael H, Michael R, Roger J, et al: "Effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema." Prehospital Emergency Care . 10(4):430-439, 2006
